druk karty do świetlicy na r. szk. 2021/2022

Szkoła Podstawowa

w Mysłakowicach

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

NA ROK SZKOLNY 2021/2022

1. Imiona i nazwisko dziecka .........................................................................................................

  1. Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................

  2. Klasa ..................................

4. Imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów:

.....................................................................................................................................................

5. Adres zamieszkania ..................................................................................................................

6. Telefony kontaktowe

Rodzic/opiekun prawny

Tel. domowy

Tel. kom.

Tel. do zakładu pracy

MAMA

 

 

 

TATA

 

 
  1. Miejsce pracy rodziców/ prawnych opiekunów (potwierdzenie zatrudnienia- pieczątka z zakładu zatrudniającego oraz godziny pracy).

Rodzic/opiekun prawny

Godziny pracy zatrudnionego

Potwierdzenie z zakładu pracy

(pieczątka )

MAMA

 

 

 

 

 

 

TATA

 

 

 

 

 

 

8.Dodatkowe informacje o sytuacji rodzinnej dziecka /stanie zdrowia

..........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

 

9. Zainteresowania, zdolności dziecka: 

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Preferowane formy wsparcia:

..........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

Upoważniam wymienione poniżej osoby do odbierania mojego dziecka ze świetlicy szkolnej. Proszę o wpisanie imienia, nazwiska, nr dowodu osobistego:

1. ...........................................................

2. ...........................................................

3. ...........................................................

4. ...........................................................

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a ..................................... wyrażam/nie wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka ............................................ klasa ................ do domu (proszę określić dni i godziny).

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że:

1) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art.233 K.K. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.

2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze. zm.)

3) Zapoznałem/łam się z regulaminem świetlicy oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.

................................... .

data

.............................................................................................

czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna

Poniższą tabelkę uzupełniamy w pierwszych dniach września po zapoznaniu się z planem lekcji uczniów.

( świetlica będzie prawdopodobnie czynna od godz. 7.00 - 9.00 do 11.00 - 16.00)

Proszę o przyjęcie do świetlicy .........................................................................................,

klasa ....................... w następujących dniach i godzinach:

W godzinach od. do.

poniedziałek

wtorek

środa

czwartek

piątek

Przed lekcjami

 

 

 

 

 

Po lekcjach

 

 

 

 

 

Uwagi

 

 

 

 

 

oświadczenie woli przyjęcia do kl. 1 SP 2021/2022 do wniosku 6-latków i 7-latków

ZAŁĄCZNIK NR 5

.................................................................. Mysłakowice, dnia ....................................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

Dyrektor

Szkoły Podstawowej

w Mysłakowicach

Oświadczenie

dotyczy : przyjęcia dziecka do pierwszej klasy szkoły podstawowej

Potwierdzam wolę przyjęcia mojego syna / mojej córki *

...........................................................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko dziecka)

do klasy pierwszej szkoły podstawowej w roku szkolnym ..... / ........

.............................................

(podpis wnioskodawcy)

* niewłaściwe skreślić

Ta strona używa plików Cookies. Dowiedz się więcej o celu ich używania i zastosowania w przeglądarce. Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

EU Cookie Directive Module Information