druk karty do świetlicy na r. szk. 2021/2022

Szkoła Podstawowa

w Mysłakowicach

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

NA ROK SZKOLNY 2021/2022

1. Imiona i nazwisko dziecka .........................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................

3. Klasa ..................................

4. Imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów:

.....................................................................................................................................................

5. Adres zamieszkania ..................................................................................................................

6. Telefony kontaktowe

7. Miejsce pracy rodziców/ prawnych opiekunów (potwierdzenie zatrudnienia- pieczątka z zakładu zatrudniającego oraz godziny pracy).

8.Dodatkowe informacje o sytuacji rodzinnej dziecka /stanie zdrowia

..........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

9. Zainteresowania, zdolności dziecka: 

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Preferowane formy wsparcia:

..........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

Upoważniam wymienione poniżej osoby do odbierania mojego dziecka ze świetlicy szkolnej. Proszę o wpisanie imienia, nazwiska, nr dowodu osobistego:

1. ...........................................................

2. ...........................................................

3. ...........................................................

4. ...........................................................

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a ..................................... wyrażam/nie wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka ............................................ klasa ................ do domu (proszę określić dni i godziny).

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że:

1) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art.233 K.K. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.

2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze. zm.)

3) Zapoznałem/łam się z regulaminem świetlicy oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.

................................... .

data

.............................................................................................

czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna

Poniższą tabelkę uzupełniamy w pierwszych dniach września po zapoznaniu się z planem lekcji uczniów.

( świetlica będzie prawdopodobnie czynna od godz. 7.00 - 9.00 do 11.00 - 16.00)

Proszę o przyjęcie do świetlicy .........................................................................................,

klasa ....................... w następujących dniach i godzinach: