druk karty do świetlicy na r. szk. 2021/2022
Szkoła Podstawowa
w Mysłakowicach
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
NA ROK SZKOLNY 2021/2022
1. Imiona i nazwisko dziecka .........................................................................................................
-
Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................
-
Klasa ..................................
4. Imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów:
.....................................................................................................................................................
5. Adres zamieszkania ..................................................................................................................
6. Telefony kontaktowe
Rodzic/opiekun prawny |
Tel. domowy |
Tel. kom. |
Tel. do zakładu pracy |
MAMA |
|
|
|
TATA |
|
-
Miejsce pracy rodziców/ prawnych opiekunów (potwierdzenie zatrudnienia- pieczątka z zakładu zatrudniającego oraz godziny pracy).
Rodzic/opiekun prawny |
Godziny pracy zatrudnionego |
Potwierdzenie z zakładu pracy (pieczątka ) |
MAMA |
|
|
TATA |
|
|
8.Dodatkowe informacje o sytuacji rodzinnej dziecka /stanie zdrowia
..........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
9. Zainteresowania, zdolności dziecka:
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. Preferowane formy wsparcia:
..........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
Upoważniam wymienione poniżej osoby do odbierania mojego dziecka ze świetlicy szkolnej. Proszę o wpisanie imienia, nazwiska, nr dowodu osobistego:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a ..................................... wyrażam/nie wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka ............................................ klasa ................ do domu (proszę określić dni i godziny).
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art.233 K.K. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze. zm.)
3) Zapoznałem/łam się z regulaminem świetlicy oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.
................................... .
data
.............................................................................................
czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Poniższą tabelkę uzupełniamy w pierwszych dniach września po zapoznaniu się z planem lekcji uczniów.
( świetlica będzie prawdopodobnie czynna od godz. 7.00 - 9.00 do 11.00 - 16.00)
Proszę o przyjęcie do świetlicy .........................................................................................,
klasa ....................... w następujących dniach i godzinach:
W godzinach od. do. |
poniedziałek |
wtorek |
środa |
czwartek |
piątek |
Przed lekcjami |
|
|
|
|
|
Po lekcjach |
|
|
|
|
|
Uwagi |
|
|
|
|
|