Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

Szanowni Państwo,
Wydrukowaną i wypełnioną kartę zgłoszenia dziecka do świetlicy można przynieść do szkoły (wrzucić do wystawionego pojemnika przed budynkiem głównym) lub odesłać w formie elektronicznej na adres: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Z poważaniem,
Izabela Kampczyk

 

 

Szkoła Podstawowa 

w Mysłakowicach

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ 

NA ROK SZKOLNY 2020/2021

 

1. Imiona i nazwisko dziecka...............................................  

2. Data i miejsce urodzenia..................................................

3. Klasa.................................................................................

  1. K 4. Imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów: ...................................................................

5. Adres zamieszkania........................................................................................................................

6. Telefony kontaktowe 

Rodzic/opiekun prawny

Tel. domowy

Tel. kom.

Tel. do zakładu pracy

MAMA

     

TATA

   
  1. Miejsce pracy rodziców/ prawnych opiekunów (potwierdzenie zatrudnienia- pieczątka z zakładu zatrudniającego oraz godziny pracy).

 

Rodzic/opiekun prawny

Godziny pracy zatrudnionego 

Potwierdzenie z zakładu pracy 

(pieczątka )

MAMA

 

 

TATA

 

 

 

8. Dodatkowe informacje o sytuacji rodzinnej dziecka /stanie zdrowia 

.....................................................................................................................................................................

 

9. Zainteresowania, zdolności dziecka: ......................................................................................................

 

10. Preferowane formy wsparcia: ..............................................................................................................

 

Upoważniam wymienione poniżej osoby do odbierania mojego dziecka ze świetlicy szkolnej. Proszę o wpisanie imienia, nazwiska, nr dowodu osobistego:

1. ..........................................

2. ..........................................

3. ..........................................

4. ..........................................

OŚWIADCZENIE

 

Ja niżej podpisany/ ........................................... wyrażam/nie wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka .........................................., klasa........ do domu (proszę określić dni i godziny).

.....................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

 

Oświadczam, że:

1) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art.233 K.K. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. 

 

2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze. zm.) 

 

3) Zapoznałem/łam się z regulaminem świetlicy oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.

 

................................... .                                                                  

        data

   .............................................................................................

                                                                                                    czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna 

 

 

 

 

 

Poniższą tabelkę uzupełniamy w pierwszych dniach września po zapoznaniu się z planem lekcji uczniów. 

 

Proszę o przyjęcie do świetlicy ................,

 klasa ......... w następujących dniach i godzinach:   

 

W godzinach od... do...

poniedziałek

wtorek

środa

czwartek

piątek

Przed lekcjami

         

Po lekcjach

         

Uwagi 

         

Ta strona używa plików Cookies. Dowiedz się więcej o celu ich używania i zastosowania w przeglądarce. Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

EU Cookie Directive Module Information